torstai 27. maaliskuuta 2014

Erilaisten kilpirauhaslääkitysten vertailua (T4, T3, T4+T3, eläinperäinen)

Tämä artikkeli on yksi osa suurempaa "Sydäntauti ja kilpirauhashormonit" -kokonaisuutta, joka käsittelee sydäntaudin ehkäisyä kilpirauhashormoneilla.


Kilpirauhashormonien lääkekäyttö yleistyi noin 1930-luvulta alkaen, jolloin lääkkeenä käytettiin eläinperäistä kuivattua kilpirauhasta. Kuitenkin 1960-luvulta alkaen kuivatun kilpirauhasen asema on pienentynyt synteettisten hormonien tieltä.

Nykyisin kilpirauhasongelmia hoidetaankin pääosin levotyroksiinilla (T4). Jossain määrin ihmisiä hoidetaan myös levotyroksiinin ja trijodotyroniinin yhdistelmällä (T4+T3), pelkällä trijodotyroniinillä (T3) tai kuivatulla kilpirauhasella (NDT; yleisimmät tuotenimet Armour Thyroid, Erfa Thyroid). Jälkimmäiset hoitomuodot vaativat erityisluvan.

Monet potilasryhmät toteavat, että kaikki kilpirauhaspotilaat eivät pääse tavallisessa tyroksiinihoidossa oireistaan tehokkaasti eroon. Ajoittain syyksi pohditaan genetiikkaa tai sitä, että vajaatoiminnassa myös elimistössä tapahtuva kilpirauhashormonien aineenvaihdunta ei toimi asiallisesti. (Nakahara et al. 2005McDermott 2012)

"Tuoreessa japanilaistutkimuksessa selvisi, että 30 prosentille tutkituista vajaatoimintapotilaista kehittyi vasta-aineita D2-entsyymiä kohtaan.

- Vasta-aine heikentää mahdollisesti D2:n toimintaa ja jossain kudoksissa voi olla T3:n vajausta kun potilas käyttää pelkkää T4-valmistetta [, toteaa lääkäri Seppo Junnila]" Aamulehti (7.12.2014)


Eräässä tutkimuksessa tyroksiinilla hoidetuilla potilailla lepoaineenvaihdunta oli 7% alhaisempi kuin kilpirauhasterveillä kontrolleilla. (Martucci et al. 2013)

Kysymys kuuluukin: Voisiko jokin T3-hormonia sisältävistä lääkevaihtoehdoista mahdollisesti normalisoida vajaatoiminnan oireista kärsivän kehon toimintaa paremmin kuin pelkkä tyroksiinihoito?

Kysymys ei ole kovin helppo. Joissakin tutkimuksissa T4+T3 -yhdistelmähoito tai NDT on tuonut selvää lisähyötyä potilaille(+), mutta monissa tutkimuksissa hyötyä ei kuitenkaan havaittu. Monissa tutkimuksissa useat koehenkilöt tosin kokivat yhdistelmähoidon T4-hoitoa mieluisammaksi(#) vaikka oireissa ei välttämättä havaittukaan eroa. Lisäksi joissakin tutkimuksissa T3:n lisääminen paransi kolesteroliarvoja(&), vaikka oireissa ei välttämättä havaittu eroa. Yhdessä vanhassa ja metodeiltaan uniikissa tutkimuksessa yhdistelmähoito koettiin merkittävästi T4-hoitoa huonommaksi(-). (Nygaard et al. 2009(+,#), Bunevicius et al. 1999(+,#), Bunevicius et al. 2002(+,#), Cooke et al. 1992(+), Solter&Solter 2012Fadeyev et al. 2010(&), Celi et al. 2011(&), Hoang et al. 2013(#), Appelhof et al. 2005(#,&), Escobar-Morreale et al. 2005(#), Rodriguez et al. 2005(#), Slawik et al. 2007(+), Clyde et al. 2003Walsh et al. 2003Sawka et al. 2003Regalbuto et al. 2007Valizadeh et al. 2009Smith et al. 1970(-), Pepper&Casanova-Romero 2014(#))

Näiden tutkimusten kesto oli tyypillisesti 6 kuukautta tai vähemmän. Olen hieman pohtinut erästä hyvin erilaisilla metodeilla toteutettua tutkimusta, jossa lääkitystä käytettiin yli 2 vuotta ja tulosten perusteella eläinperäinen lääkitys (NDT) oli kaikkien oireiden hoidossa huomattavasti tehokkaampi kuin T4-hoito. (Baisier et al. 2001pdf)



Tutkimuksessa potilaiden annos säädettiin oireiden ja virtsan T3-tasojen perusteella eikä normaalien laboratorio-arvojen pohjalta. Artikkelin teoriaosuudessa todetaan myös kiinnostavasti että vuorokausivirtsan vapaa T3-hormoni on hyödyllinen terveyden mittari. NDT:tä saaneilla potilailla tämä arvo oli moninkertainen T4:ää saaneisiin verrattuna.

Samanlaista tukea T3-sisältävien lääkitysten puolesta tarjoaa tietyssä mielessä Kilpirauhasliiton julkaisema 156 potilasta kattanut kysely, jossa selvitettiin sekä T4-lääkitystä että yhdistelmähoitoa saaneiden potilaiden kokemuksia molemmista lääkitysvaihtoehdoista. Tulokset olivat huomiota herättäviä, sillä potilaat kärsivät T4-hoidon aikana melkein kaikista oireista paljon enemmän kuin yhdistelmähoidon aikana. (Suvisaari 2014)
"Selvityksen perusteella vastaajien kokemat kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet ovat keskimäärin vähentyneet selvästi trijodityroniinia sisältävän lääkityksen aikana edeltävään, ainoastaan tyroksiinia sisältävään lääkitykseen verrattuna."

On tietysti ristiriitaista, että toisissa tutkimuksissa yhdistelmähoidosta on hyötyä, mutta toisissa ei. Lowe (2006) tulkitsee asian niin, että kyse ei ole sattumasta vaan metodien eroavaisuuksista: T3-hormonia sisältävät yhdistelmähoidot voisivat olla usein parempia kuin T4-hoidot, mutta tämä hoitoteho ei ilmene korvausterapiassa jossa pyritään palauttamaan hormonitasot (erit. TSH) normaaleiksi, vaan sen sijaan lääkityksen määrä pitäisi säätää muiden mittarien kuten esimerkiksi potilaan perusaineenvaihdunnan tason tai voinnin mukaan. Jos tarkastelemme myönteisimpiä kilpirauhasterapiaan liittyviä tuloksia, lääkityksen määrää ei ole säädetty TSH-arvoa silmälläpitäen vaan ensisijaisesti potilaan oireiden mukaan, jolloin lääkemäärä on usein alentanut TSH:n hyvin alas. (Lowe 2006Fraser et al. 1986)

Eläinperäinen NDT-lääkitys eroaa synteettisestä lääkityksestä mm. siten, että hormonit eivät ilmeisesti ole vapaana vaan tyreoglobuliiniin sitoutuneita. Lisäksi se sisältää myös muita biologisesti aktiivisia yhdisteitä kuten rottakokeissa mm. rasvamaksan ja kolesteroliongelmien hoidossa hyödylliseksi osoittautuneita dijodotyroniineja (T2) sekä kalsitoniinia joka sekin on joissakin eläinkokeissa suojannut kolesterolin haitoilta ja parantanut koe-eläinten sokeriaineenvaihduntaa. (Moreno et al. 2011Mollica et al. 2009Lombardi et al. 2009Lanni et al. 2005Lanni et al. 1998Lanni et al. 1992 & Feigh et al. 2013Robert et al. 1982)

On myös tutkimusta pelkän T3-hormonin käytöstä. Vuonna 1957 Joseph H. Morton raportoi, että osalla ihmisistä kilpirauhanen toimii normaalisti, mutta silti heillä on vajaatoimintaan liitettäviä oireita ja usein alentunut perusaineenvaihdunnan taso. Hän raportoi T3-lääkityksen auttaneen 90 prosenttia potilaista (46/51), joilla oli erinäisiä oireita. Jälkeenpäin mm. E. Denis Wilson ja John C. Lowe ovat raportoineet samansuuntaisista kokemuksista (Morton 1957Wilson 2012).

Mainittakoon että erityisesti vuosilta 1955-1961 on huomattavan paljon julkaisuja T3-monoterapian käytöstä. En ole ehtinyt käydä aineistoja läpi, mutta näyttää siltä että tulokset ovat osin melko ristiriitaisia, eli useammassa paperissa raportoitiin myös hyödyn puutetta.

Lowe raportoi, että T3 on suprafysiologisina annoksina tehokas ja turvallinen hoito fibromyalgiaan, myös kilpirauhasterveillä (euthyroid) potilailla. Celin tutkimuksessa kilpirauhasen vajaatoimintapotilaiden T4-lääkityksen korvaaminen T3-lääkityksellä vaikutti myönteisesti koehenkilöiden painoon ja kolesteroliarvoihin. T3-lääkitykseen liittyen on julkaistu joitakin myönteisiä tutkimustuloksia mm. astman, masennuksen ja tiettyjen kaksisuuntaisen mielialahäiriön alatyyppien hoidossa. Masennuksen osalta nollatuloksia on kuitenkin enemmän kuin myönteisiä tuloksia. (Lowe et al. 1996Lowe et al. 1997Lowe et al. 1998Celi et al. 2011adbel Khalek et al. 1991Kelly&Lieberman 2009Posternak et al. 2008Iosifescu et al. 2005Goodwin et al. 1982)

Kilpirauhashoitojen eroista on myös paljon keskustelua sosiaalisessa mediassa (myös suomeksi). Olen moneen otteeseen yllättynyt siitä, kuinka monet potilaat kertovat hyötyneensä valtavasti T4+T3 -yhdistelmähoidosta verrattuna pelkkään T4-lääkitykseen. Useilla näistä TSH-arvo on sopivalla hoitoannoksella selvästi alle viitearvojen.

Osion lopuksi laitettakoon vielä otteita Helsingin yliopiston yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osaston kurssin Endokrinologiaa ja diabetologiaa yleislääkäreille materiaaleista. Diat ovat endokrinologi Vesa Ilvesmäen luennolta Kilpirauhasen toimintahäiriöt (27.3.2015).



10 kommenttia:

  1. Mielenkiintonen yhteenveto, kiitos! Vähän samankaltainen on 13-osainen tarkastelu sivustolla medscape.com. (Päätyen ehdottamaan useitakin vaillinaisesti tunnettuja syitä yhdistelmähoidon paremmuuteen.)

    Bunevicius ja kumppanit aikanaan totesivat saman kuin tuhannet potilaat eli yhdistelmähoito on parempi. Saman oikeastaan sanoi prof Välimäki lääkärilehdessä 2013: T4-monoterapialla ei päästä terveiden ihmisrten arvoihin. (BTW: Välimäki muussa yhteydessä on kertonut että hoidon aikana TSH oltava hyvin alhaalla ja T4v viitealueen yläpäässä. )

    Bunevicius jäi melko yksin kun seuraavissa enemmän tai vähemmän väärin tehdyissä tutkimuksissa ei yhdistelmähoidon hyötyä havaittu (tai haluttu havaita). Väärin tarkoittaen a) potilaat pelkällä T4:lläkin pärjääviä ("aivosumukin" poistuu), b) TSH jätetty liian korkeaksi, c) annokset joskus omituisia kiinteitä mikrogrammamääriä, d) aina ei noudatettu T4:n vaatimaa montaa annosta vuorokaudessa.

    Nyttemmin pyritään nimeämään yhdistelmähoidon ainoaksi kohderyhmäksi D2-dejodinaasientsyymin mutaation omaavia tai muita erityisryhmiä. Vaikka jossain on päädytty toteamaan T4:n mukana aina tarvittavan T3:a käynnistämään muunnosta lisä-T3:n saamiseksi

    VastaaPoista
    Vastaukset
    1. Hei Anonyymi,

      Kiitos kommentistasi!

      Tuossa onkin pari kiinnostavaa lukuvinkkiä. Luinkin tässä samassa Välimäen artikkelin, joka oli kiinnostava.

      Medscapen sarjan (Kansagra ym. 2010) luen joku toinen ilta: http://www.medscape.com/viewarticle/722086_1

      "d) aina ei noudatettu T4:n vaatimaa montaa annosta vuorokaudessa. "

      Tarkoitatko tällä T3:a vai nimenomaan T4:n jakamista useaan annokseen?

      Poista
    2. > Tarkoitatko tällä T3:a vai ...

      Sorry typo, T3:a tietysti. Vajis-spesialisti K otattaa T3:n neljänä annoksena.

      BTW: tätä yhdistelmähoidon tutkimusten ristiriitaa pohtii myös Euroopan ykkösendo Wiersinga useammassakin yhteydessä, mm tässä:

      http://www.nature.com/nrendo/journal/v10/n3/abs/nrendo.2013.258.html

      Tuntuu ainakin viisastuneen Välimäen ja Ilvesmäen linjoile: "normal serum TSH levels in patients receiving levothyroxine reflect pituitary euthyroidism alone". Siis T4 hämää aivolisäkkeen ja TSH laskee ennenakaisesti, vaikka muualla on T3:n puutos

      Poista
    3. Anonyymi,

      Tunnut olevan aika hyvin perillä näissä asioissa, joten mukavaa että kommentoit!

      Jos luulet että saisit tiedoillasi kirjoitettua jonkinlaisen oman katsauksen/kommentin, joka voisi tuoda keskusteluun vielä uusia perspektiivejä, kannattaa ehkä harkita jopa oman blogiartikkelin laatimista? Sen voi kuitenkin tehdä anonyymisti.

      Wiersinga näyttäisi tosiaan olevan aika kova tyyppi tällä alalla. Kiva lukuvinkki, täytyy tsekata sekin lähitulevaisuudessa! Nyt lähipäivinä on koulussa vähän kiireistä (=tentti ylihuomenna). :--)

      Poista
    4. Ruotsalainen riippumattomuuteen pyrkivä "Medicinsk Access" on nettilinkitykseltään vähän vaikeahakuinen. Tässä pari näytettä:

      http://np.netpublicator.com/netpublication/n25061769/20 (7/2012)

      http://brittmarietoregard.com/wp-content/uploads/2010/04/medicinsk-access.pdf
      (toiseen blogiin otettu artikkeli vuodelta 2009, asiaa ja linkkejä)

      Poista
  2. > "Medicinsk Access" on nettilinkitykseltään vähän vaikeahakuinen

    Olipas järjestyksessäkin: http://medicinskaccess.se/wordpress/category/tidningen/

    VastaaPoista
  3. "Top notch" endojen keskustelutilaisuus. Kannattaa lukea:
    http://www.medscape.com/viewarticle/836828

    VastaaPoista
  4. Mainitun Wiersingan pohdinnoista on loistava esitys tässä: http://20.fi/14118
    Loistavaksi sen tekee mm. valikko "Navigate this Article" ja senhetkisen tilanteen toteaminen: Onko EJE julkaissut Nygaardin tutkimuksen 2009 http://20.fi/14226 vain "tasapuolisuuden vuoksi" koska aikaisemmin julkaistu meta-analyysi yhdistelmähoidon tutkimuksista oli niin epäilevä? (BTW: Nygaardilta on myös tutkimus 2013 http://20.fi/14227)
    Wiersinga osoittelee eri tutkimuksien heikkouksia ja ohimennen mainitsee mm. niissä jätetyn tarkkailematta tärkeintä eli suhdetta T4v-per-T3v (terveillä vähän yli 3).
    - - -
    Yllämainittu hyvä Medicinsk Access 7/2012 löytyy myös helppolukuisena pfd:nä http://20.fi/14201. Ydintärkeää kirjoituksissa ss. 6-7 ja 20-21 on ainakin KUDOStason T3:n selvittäminen satunnaisia tuloksia antava TST+T4v -arvonnan sijaan. Suosittelevat vuorokausivirtsan T3:n mittaamista.
    (Nettitietojen mukaan olisi myös vaivattomia perusaineenvaihdunnan mittauksia, hapenkulutus, CO2:n muodostus)

    VastaaPoista
    Vastaukset
    1. Lyhytosoitepalvelu "20.fi" on lopettanut. Tässä pitkät osoitteet:
      Wiersinga: http://www.eje-online.org/content/161/6/955.full
      Nygaard 2009: http://www.eje-online.org/content/161/6/895.full.pdf
      Nygaard 2013: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23781319
      Medicinsk Access: http://np.netpublicator.com/np/n25061769/MA_2012-07.pdf

      Poista